7·4 少阴寒湿证
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《中医伤寒》
<原文>
少阴病，得之一二日，口中和⑴，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。(304)
附子二枚，炮，去皮，破八片 茯苓三两 人参二两 白术四两 芍药三两
右五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
<词解>
⑴ 口中和：即口中不苦、不燥、不渴
<提要> 阳虚寒湿证的证治。
<释义> “口中和”是少阴阳虚寒湿证的审证要点。口中不苦、不燥、不渴谓之口中和，知里无邪热，是以背恶寒当是少阴阳虚，失于温煦所致。治以灸、药同用，用灸法以壮无阳、消阴寒，至于灸用何穴，一般认为可灸大椎、膈俞、关元、气海等穴。用附子汤以温经散寒，补益阳气。灸法与汤药配合使用，可增强药物温经散寒的作用，以提高治疗效果，且示人治病不可拘于一法。至于先用灸法还是先用汤药，刘渡舟认为：“治疗少阴阳衰背恶寒，当先用灸法以消阴，继用附子汤以扶阳气。”而据临床实际，灸法方便可行，汤药尚须一定时间进行配制，故一般可先行灸法，刘氏之说符合临床实际，但也不可拘泥。
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本证“背恶寒”与白虎加人参汤证的“背微恶寒”的性质完全不同，白虎加人参汤证的背微恶寒，是由于邪热内炽，汗出太多，肌腠疏松，津气不足所致，必口中燥渴引饮；本证背恶寒为阳虚寒盛，失于温煦所致，除口中和外，尚有脉沉肢冷而无热无汗等证。与太阳表证的恶寒也不相同，太阳表证的恶寒为邪袭肌表，卫阳被郁所致，必与发热头痛、脉浮等证并见。以上虽各皆有恶寒，但性质各异，治法自亦不同，临床必须详加辨证，才不致有误
<选注>
成无已：少阴客热，则口燥舌干而渴。口中和者，不苦不燥，是无热也。背为阳，背恶寒寒者，阳气弱，阴气胜也，经曰，无热恶寒者，发于阴也。灸之，助阳消阴；与附子汤，温经散寒。(《注解伤寒论·辨少阴病脉证并治》)
王肯堂：背为胸中之府，诸阳受气于胸中而转行于背，《内经》曰：人身之阴阳者，背为阳，腹为阴。阳气不足，阴寒气盛，则背为之恶寒。若风寒在表而恶寒者，则一身尽寒矣，但背恶寒者，阴寒气盛可知，如此条是也。又或乘阴气不足，阳气内陷入阴中，表阳新虚，有背微恶寒者，经所谓伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒，白虎加人参汤主之是也。一为阴寒气盛，一为阳气内陷，何以明之，盖阴寒为病则不能消耗津液，故于少阴病则口中和，及阳气内陷则热灼津液为干，故于太阳病则口燥舌干而渴也，要辨明阴阳寒热不同，当于口中润燥详之。(《伤寒准绳·少阴病》
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尤在泾：口中和者，不燥不渴，为里无热也；背恶寒者，背为阳而阴乘之，不能通于外也。阳不通故当灸之以通阳，痹阳不足，故主附子汤以补阳虚，非如麻黄附子细辛之属，徒以温散为事矣，此阳虚受寒，而虚甚于寒者之治法也。按元和纪用经云，少阴中寒而背恶寒者，口中则和；阳明受热而背恶寒者，则口燥而心烦。一为阴寒下乘，阳气受伤，一为阳热入里，津液不足，是以背恶寒虽同，而口中和与燥则异，此辨证之要也。(《伤寒贯珠集·少阴篇》)
魏念庭：少阴病三字中，该脉沉细而微之诊，见但欲寐之证，却不发热而单背恶寒，此少阴里证之确据也，全篇亦视此句为标的。(《伤寒论本义·少阴病后篇》)
汪苓友：此条论，仲景不言当灸何穴，《补亡论》常器之云，当灸鬲俞、关元穴，背俞第三行。郭白云云，此有漏字，当是灸鬲俞、关元穴也。(《伤寒论辨证广注·中寒脉证》)
《医宗金鉴》：背恶寒为阴阳俱有之证，如阳明病无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒，乃白虎加人参汤证也。今少阴病但欲寐，得之二三日，口中不燥而和，其背恶寒者，乃少阴阳虚之背恶寒，非阳明热蒸之背恶寒也，故当灸之，更主以附子汤，以助阳消阴也。口燥口和，诚二者之确征矣。(《订正仲景全书·伤寒论注·辨少阴病脉证并治》)
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刘渡舟：本条“背恶寒”若与169条白虎加人参汤的“背微恶寒”对比，一为热伤气阴，一为寒伤阳气。两证鉴别之处，一为口中燥渴，一为口中和；一为有热，一为无热；一为“背微恶寒”，一为背恶寒甚重。仔细分析，则不难辨别。(《伤寒论讲解·辨少阴病脉证并治十一》)
程昭寰：“口中和，其背恶寒”是本条方证的辨证眼目，有加强鉴别诊断的意义。背恶寒可见于阳明受热，也可见于少阴中寒。阳明受热的背恶寒，则口燥而心烦。少阴中寒的背恶寒，则口不干不渴不苦不燥而和。寒热之邪迥异，全在“口中和”与不和为辨。背为阳，少阴背恶寒实为阳虚不足。因督脉及太阳经多行于背，太阳卫气大虚，少阴之寒从太阳而入少阴，少阴阳虚，故背恶寒为甚。又：本条设一证二法。二法的运用，说明灸药同治在挽救少阴阳虚患者中的重要性。其一，“当灸之”要活看。言外之意，也有不当灸者，如284条“少阴病咳而下利谵语者，被火气劫故也”。火疗包括灸法、火针。阴虚患者，误灸则强责少阴汗，反而导致变证的发生。292条阳虚阴盛已极而见阳气来复，“灸少阴七壮”，则是急用灸法。既方便又速效，以便争取时间。本条“当灸之”，无疑也是后者的落实。其二“当灸”于何穴何处，仲景没有明言。我们认为选择大椎、膈俞、关元、气海、肾俞等穴施灸，都有利于温阳散寒，使阳虚得以恢复。至于有些医家围绕灸药并用，不分先后，还是先灸后药等问题进行争论，则是大可不必的，因为施治是在辨证准确前提下进行的。灸与内服药也都是为了回阳急救而设，所以抓紧时间施治，抢救病人是唯一目的。因此，先灸后药，灸药并用，皆宜从速。(《伤寒心悟·辨少阴病脉证并治》)
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<评述> 本条“口中和”三字是辨证的着眼点，诸注皆从此处论说，而背恶寒则有寒热之别，背恶寒而见口中和始为阳虚确据，才可用灸法和附子汤温经散寒。如口中燥渴而恶寒，则属于热盛伤津，则不可以阳虚治之。注家以本证与白虎加人参汤证相较，很能说明问题，有比较才能鉴别，这是学习《伤寒论》的方法之一。另外，程氏对灸药并用的分析较为确切，且符合临床实际，研究《伤寒论》必须以指导临床为目的，离开临床的争论是无益的，也是不可取的。
<治法> 温经散寒，补益阳气
<方药> ⑴“当灸之”(可灸大椎、膈俞、关元、气海等穴)。
⑵ 附子汤方
<方义> 附子汤由附子、茯苓、人参、白术、芍药组成，方中重用炮附子温经散寒邪，伍以人参大补元阳；凡阳虚者多水湿凝滞不化，故配以茯苓、白术健脾以除寒湿；佐以芍药以和营血而通血痹，可加强温经止痛的效果。本方以附子、人参为主药，故其治在于补益脾肾而固根本。
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<方论选>
柯韵伯：此大温大补之方，乃正治伤寒之药，为少阴固本御邪之剂也。……此与真武汤似同而实异，此倍术附去姜而用参，全是温补以壮元阳，彼用姜而不用参，尚是温散以逐水气，补散之分歧，只在一味之旋转欤。(《伤寒来苏集·伤寒附翼·少阴方总论》)
汪苓友：武陵陈氏曰，四逆诸方皆有附子，于此独名附子汤，其意重在附子，他方皆附子一枚，此方两枚可见也。附子之用不多，则其力岂能兼散表里之寒哉!两枚生用，生则辛烈善走，不独温少阴之经，而又走卫气以治背恶寒也。邪之所凑，其气必虚，参、术、茯苓，皆甘温益气，以补卫外之虚，辛热与温补相合，则气可益而邪可散矣。既用生附之辛热，而又用芍药者，以敛阴气，使卫中之邪，不遽全进于阴耳。(《伤寒论辨证广注·中寒脉证》)
尤在泾：气虚者，补之必以甘，气寒者，温之必以辛，甘辛合用，足以助正气以散阴邪， 人参、白术、茯苓、附子是也，而病属阴经，故又须芍药以和阴气，且引附子入阴散寒，所谓乡导之兵也。(《伤寒贯珠集·少阴篇》)
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陈亦人：本方以附子名方，目的在于温补元阳以散寒邪，伍以参、术、苓、芍，则不但温阳胜寒，且能逐水镇痛。试从方中用药规律来看，苓、术并用，善治水气，如苓桂术甘汤、真武汤，均用此二味以治水气。术、附同用，善治筋骨痹痛，如桂枝附子去桂加术汤和甘草附子汤，均用此二味以治风湿证的肢体疼痛。参、附同用，尤善回阳复脉。此外，一派刚燥之药，伍以芍药，不但可收刚柔相济之效，而且可以引阳药入阴散寒。(《伤寒论译释·辨少阴病脉证并第十》)
刘渡舟：附子汤用附子温肾以扶真阳之本；用人参大补元气以扶后天之虚。凡阳虚则阴必盛，阴盛则水湿凝滞而不化，故加茯苓、白术健脾利水化湿，以助阳气之宣通。然此四药性多温燥，恐有伤阴之虑，故用芍药以制术、附之温燥而护阴，且配苓、术，又可助疏泄以利水。本方以附子、人参为主药，故其主治在于补益脾肾而固根本。附子用熟不用生，且剂量较大，说明重在扶阳，而且能行水祛湿以消阴，故对治疗阳虚寒凝的身痛、骨节疼痛有效，这在下一条将得到证明。(《伤寒论讲解·辨少阴病脉证并治第十一》)
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程昭寰：附子汤以附子为君，故冠以方名。论中四逆诸方，皆用附子，唯独本方冠附子为方名，其义即重在附子温肾以扶真阳，人参则大补元气以培后天之虚，先后二天均培。白术茯苓甘温益气，健运中焦，又能健脾利水。妙在芍药之酸敛，一方面制附子温燥而谨防伤阴，另一方面缓急止痛，助苓术以利水。从而共奏回阳固本之效。(《伤寒心悟·辨少阴病脉证并治》)
<点评> 诸注皆认为本方重在温补元阳以散寒湿，柯、汪、尤氏所论都很具体，陈氏从仲景用药规律上进行分析，更有利于对本方配伍的理解。
<临床应用>
⑴ 张仲景对本方的应用
1 治少阴阳虚寒凝的“口中和，其背恶寒”证，见304条。
2 治少阴阳虚而寒湿凝滞的“身疼痛，手足寒，骨节痛，脉沉者”，见305条。
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3 治妇人妊娠阳虚寒盛腹痛。谓“妇人怀娠六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇，所以然者，子脏开放也，当以附子汤温其脏。”见《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》。
⑵ 后世医家对本方的应用
1 《千金方》云：附子汤(即本方加桂心、甘草)治湿痹缓风，身体疼痛，如欲折，肉如锥刺刀割。
2 《方极》云：附子汤，治身体挛痛，小便不利，心下痞硬，若腹痛者。
3 《类聚方广义》云：附子汤，治水病遍身肿满，小便不利，心下痞硬，下利腹痛，身体痛，或麻痹，或恶风寒者。
4 《成绩录》：一男子，两脚疼痛，不得屈伸，手足寒，腹挛急，食颇减，羸瘦尤甚，服附子汤疼痛退，拘挛缓，食亦进，能行步。
, http://www.100md.com 5 《古方便览》：一男儿十岁，背梁曲而伛偻，两脚挛急不能起已两年，作此方及紫圆饮之，两月而痊愈。
6 《医宗金鉴》：身体痛，表里俱有之证也。如太阳病，脉浮发热恶寒手足热，骨节痛，是为表寒，当主麻黄汤发表以散寒。少阴病，脉沉无热恶寒，手足寒，骨节痛，乃是里寒，故主附子汤温里以散寒。
7 《勿误方函口诀》：此方乃真武汤加人参代生姜。彼方治少阴之里水，此方主少阴之表寒，一味之差，妙不可言。此方在《千金方》中类方颇多，身体疼痛剧者，可随证选用。
⑶ 现代应用
本方所治之证由阳气虚衰，寒湿凝滞所致，症见身痛、骨节痛、手足冷等。现代多用于风寒湿痹、眩晕、腹痛、外周血管病、妊娠腹痛、水肿等病证。
1 运动系统：治风湿性和类风湿性关节炎之骨节痛，证属阳虚而寒湿痹阻经脉筋骨者，以关节疼痛、肌肉疼痛、恶寒、脉沉、苔白为审证要点。白清佐氏认为痛痹偏于寒重者，其证形寒身重，痛时剧烈，或其痛骤然而至，不可忍耐，手足缓弱，口和不渴，小便清长或频数。多兼见腰痛之证，其脉沉细无力。多由下元虚寒，复感寒湿之邪所侵。宜用温肾阳，补脾胃，兼祛风湿。用附子汤：附子30克、白术24克、茯苓12克、人参9克、白芍9克。痛在四肢者，加桂枝。如刘某患腰腿沉痛2年余，不能俯仰，形身重，精神萎顿，面色黧黑，脉沉微。此肾阳不足之痛痹也。方用附子汤加桂枝15克。3剂腰痛大减，又3剂而愈。(1)
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2 循环系统：治冠心病之背恶寒、心功能不全之怔忡，以及外周血管病，如脉管炎、雷诺氏病等。唐氏等曾用附子汤加味治愈心肌梗塞1例。患者平素伏案少动，经常熬夜，长期失眠。血压持续25.33～22.66/16.00～13.33kpa(190～170/120～100毫米汞柱)之间。近1年来常阵发性心前区剌痛。1日前因劳累过度，情志不舒，骤发胸背剧痛，大汗淋漓，面色苍白，四肢厥逆，手足青紫，处于昏迷状态。急送某院诊为心肌梗塞，经吸氧等抢救措施，3天后脱险。但仍神志模糊，稍一劳累，心绞痛即发作。后转中医诊治，先后用活血化瘀、祛湿化痰等治之，症状仍时轻时重。后又突发心绞痛，剧痛难耐，背冷恶寒，汗出不止，四肢发凉。舌脉同前。证属阴寒内盛，胸阳不振，思仲景“少阴病，……其背恶寒者，附子汤主之。”予附子汤加川芎、薤白，急煎频服。服药须臾，汗止，痛减。2剂后背冷减轻，疼痛消失。以上方继服40剂，心绞痛未再发作，背冷消失，血压稳定在20.00～18.67/13.33～12.00kpa(150～140/100～90毫米汞柱)之间，能上班工作。唐氏等还曾用附子汤加味治愈脱疽1例。(2)
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3 妇科：治妊娠腹痛，水肿，月经后期，子宫脱垂，附件炎、盆腔炎引起 的白带过多。唐氏等用附子汤加味治疗妊娠腹痛，患者妊娠6个月，腹部冷痛，曾服当归芍药散等，未见好转。诊见面色青黄，少腹冷痛，恶寒身倦，入夜加重，腹胀，并发低热，大便溏稀，舌淡苔白，脉弦。证属里气虚寒，阴寒内盛。治宜温脏回阳，益气健脾。处方：附子、白术各24克，白芍、党参各15克，茯苓、黄芪各30克。家属以为附子辛热有毒坠胎，弃之不用，服余药2剂，诸症不解。再诊时嘱必按原方服之。药进4剂，诸症消失。后足月顺产1男婴。(2)孙氏用本方加味治疗带下病；(3)日人矢数道明用附子汤治疗妊娠出血及少腹冷感，一妇女妊娠5个月，无任何原因而恶寒，伴有下腹部疼痛及膨胀，见子宫出血，脉沉紧，舌无苔。未见胸胁苦满等证，少腹较妊娠5 月大，若以手触之无寒冷感。患者自觉下腹部凉，似有人以扇扇之。此为“少腹如扇”之附子汤证，与3剂有效，治愈。(《临床应用汉方处方解说》)
朱广仁等曾先后报道用附子汤治疗遗尿、带下、水肿、怔忡属肾阳不足或脾肾阳虚者；(4)治疗慢性心功能不全，慢性肾炎、肝炎，风湿性关节炎，慢性肠炎、盆腔炎，内耳晕症，脏器脱垂(如胃下垂、子宫脱垂)等属于脾肾阳衰、寒湿内阻的虚寒寒湿证。(5)
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唐祖宣等报导用本方加减治疗冠心病等阴寒内盛所致背恶寒，外周血管病如脉管炎、雷诺氏病等所致的手足寒、脉沉，还治风湿性和类风湿性关节炎之骨节痛，妊娠后胃腹疼痛皆有良效。并谓本方用附子均可大剂量，常用15～30克，重则60克，但须先煎附子半小时，再纳诸药同煎，无中毒现象。(2)
另外，亦有报道用本方治疗泌尿系统疾病如肾阳虚的尿闭、多尿、遗尿等，治疗神经系统疾病如内耳眩晕症，以及治疗消化系统疾病治慢性胃炎、胃下垂、慢性肠炎、慢性肝炎属阳虚者。
⑷ 医案选录
1 冠心病：唐某，男51岁，1980年6月24日入院治疗。平素伏案少动，经常熬夜，长期失眠，血压持续在190～170/120～100毫米汞柱之间。1979年冬季以来，常阵发心前区刺痛。1980年5月20日，因劳累过度，情志不舒，骤发胸背剧痛，大汗淋漓，面色苍白，四肢厥冷，手足青紫，处于昏迷状态。急送某医院诊以心仙梗塞，经吸氧、输液等抢救措施，3日后脱险。但仍神志模糊，稍一劳累，心绞痛即发作，于1980年6月24日，入我院住院用中药治疗。先后用活血化瘀，祛湿化痰，育阴潜阳等法治之，症状时轻时重。3月26日突发心绞痛，症见面色青黄，剧痛难忍，背冷恶寒，汗出不止，四肢发凉，指端青紫，舌淡苔白多津，脉沉细。证属阴寒内盛，胸阳不振。尤以背恶寒症状突出，思仲景“少阴病得之一二日，口中和，其背恶寒者……附子汤主之。”以附子汤加味。处方：红参、炮附子各10克，白术、川芎各15克，白芍、茯苓、薤白各30克，急煎顿服。
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服药须臾，汗止，精神好转，疼痛减轻。二剂后背冷减轻，疼痛消失。以上方继服40剂，心绞痛未再发作，背冷消失，血压稳定在150～140/100～90毫米汞柱之间，能上班工作。(唐祖宣：附子汤的临床辨证新用.中医杂志,1981,11：39)
<按语> 附子汤仲景虽用于阳虚而寒湿凝滞之骨节疼痛，然本方具有较好的温经散寒除湿的功效，对具有阳虚而阴寒凝滞所致的其他病证亦可应用，此证即是一例，诚唐氏自注曰：“此例据脉证所见系胸阳式微，阴寒内盛所致。用附子汤温阳散寒祛湿，一剂即效，二剂痛止。如四肢发凉者，加桂枝；气虚者，重用参、附，加黄芪；夹痰者，重用茯苓，加薤白、半夏；舌有瘀斑者，加丹参、红花，灵活化裁，其效益佳。”
<现代研究>
⑴ 对心血管系统的作用。动物实验结果表明：附子汤原方具有明显对抗心脏缺血、缺氧的能力，并能显著增加心肌营养血液量；降低红细胞膜的脂区微粘度；提高心肌细胞内环核甙酸的水平，其提高cAMP的作用大于对cGMP的作用。(6)
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⑵ 动物实验结果表明：附子汤主要通过降低血浆血栓素B2(TXB2)的水平，而使6-酮-前列腺素F10(6-K-PGF10)/血栓素B2(TXB2)的值升高(P<0.05)，因而该方具有抑制血小板聚集的作用。拆方研究表明，这一作用主要来自方中芍药。方中人参附子相配，可明显提高6-K-PGF10的水平，但同时也大幅度的增加了TXB2的量，两者的比值反而低于对照组，提示方中附子、人参相伍可能具有促血栓形成的倾向。芍药的加入可以改变这一趋势。以党参代替人参后，全方作用没有明显变化，说明配伍后，党参与人参对该项指标显示相似的效应。(7)
参考文献
⑴李嘉璞等.伤寒论临床辨略.山东科学技术出版社，1995.9，450
⑵唐祖宣等.附子汤的临床辨证新用.中医杂志，1981，11：39
⑶孙长德.附子汤在妇科病的运用.新中医,1987,12:41
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⑷朱广仁.附子汤运用举隅.辽宁中医杂志，1980，2：13
⑸朱广仁等.附子汤探讨.浙江中医学院学报，1980，5：8
⑹韩涛.附子汤对心血管药理的作用研究.山东中医学院学报，1992，16(5)：33
⑺韩涛等.附子汤对小鼠6-酮-前列腺素F10、血栓素B2的影响.中成药研究，1993，4：31
<原文>
少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。(305)
<提要> 少阴阳虚寒湿凝滞身痛证的证治。
<释义> 此条与上条连类相及，相互发挥，同为少阴寒盛，表现证候不一，上条口中和，其背恶寒者，附子汤主之，侧重于阳虚；本条身体痛，骨节痛，手足寒，脉沉者，附子汤主之，侧重于寒盛。若二者兼有，则更可用附子汤主之。
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本条“手足寒，脉沉者”是辨证的关键所在，由于身体痛、骨节痛并百皆属虚寒，而手足寒、脉沉才能说明是阳气虚弱。里阳不足，生阳之气陷而不举，故其脉沉；阳气虚衰，不能充达于四末，故而手足寒；正由于阳气的虚衰，以致阴凝之气滞而不行，留着于经脉骨节之间，不通则痛，见身体痛、骨节痛等证。综言之，是证系少阴阳虚而寒湿凝滞之证，故治以附子汤温以驱寒除湿，俾阳气复而寒湿除，则身痛可愈。
身痛一证，《伤寒论》中多处提及，除本证外尚见于麻黄汤证和桂枝新加汤证，临床必须详加辨别，以利准确治疗。麻黄汤证的身痛为风寒之邪束表，卫气闭塞，营阴郁滞所致，是证必伴有发热恶寒、无汗、脉浮，其手足不寒，治当发汗解表，得汗出则身痛自除；桂枝新加汤证的身痛为气阴两虚，肌体失养所致，其证以汗出身痛，脉沉迟为特点，治当补益气阴，俾气阴复，肌体得以温养，则身痛可止；本证之身痛为少阴阳虚，寒湿凝滞所致，证见手足寒、脉沉，治以附子汤温经驱寒除湿，使阳气复而寒湿去，则身痛自愈。
<选注>
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成无已：少阴肾水而主骨节，身体疼痛，肢冷脉沉者，寒盛于阴也。身疼骨痛，若脉浮，手足热，则可发汗；此手足寒，脉沉，故当与附子汤温经。(《注解伤寒论·辨少阴病脉证并治》)
万密斋：此阴寒直中少阴真阴证也。若脉浮则属太阳麻黄汤证，今脉沉，知属少阴也。盖少阴与太阳为表里，证同脉异也。(引自黄竹斋《伤寒论集注·辨少阴病脉证并治》)
钱天来：身体骨节痛，乃太阳寒伤营之表证也，然在太阳，则脉紧而无手足寒之证，故有麻黄汤发汗之治；此以脉沉而手足寒，则知寒邪过盛，阳气不流，营阴滞涩，故身体骨节皆痛耳，且四肢为诸阳之本，阳虚不能充实于四肢，所以手足寒，此皆沉脉之见证也，故谓之少阴病，而以附子汤主之，以温补其虚寒也。(《伤寒溯源集·少阴篇》)
黄仲理：此少阴肾脏病也，骨, 百拇医药
少阴病，得之一二日，口中和⑴，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。(304)
附子二枚，炮，去皮，破八片 茯苓三两 人参二两 白术四两 芍药三两
右五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。
<词解>
⑴ 口中和：即口中不苦、不燥、不渴
<提要> 阳虚寒湿证的证治。
<释义> “口中和”是少阴阳虚寒湿证的审证要点。口中不苦、不燥、不渴谓之口中和，知里无邪热，是以背恶寒当是少阴阳虚，失于温煦所致。治以灸、药同用，用灸法以壮无阳、消阴寒，至于灸用何穴，一般认为可灸大椎、膈俞、关元、气海等穴。用附子汤以温经散寒，补益阳气。灸法与汤药配合使用，可增强药物温经散寒的作用，以提高治疗效果，且示人治病不可拘于一法。至于先用灸法还是先用汤药，刘渡舟认为：“治疗少阴阳衰背恶寒，当先用灸法以消阴，继用附子汤以扶阳气。”而据临床实际，灸法方便可行，汤药尚须一定时间进行配制，故一般可先行灸法，刘氏之说符合临床实际，但也不可拘泥。
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本证“背恶寒”与白虎加人参汤证的“背微恶寒”的性质完全不同，白虎加人参汤证的背微恶寒，是由于邪热内炽，汗出太多，肌腠疏松，津气不足所致，必口中燥渴引饮；本证背恶寒为阳虚寒盛，失于温煦所致，除口中和外，尚有脉沉肢冷而无热无汗等证。与太阳表证的恶寒也不相同，太阳表证的恶寒为邪袭肌表，卫阳被郁所致，必与发热头痛、脉浮等证并见。以上虽各皆有恶寒，但性质各异，治法自亦不同，临床必须详加辨证，才不致有误
<选注>
成无已：少阴客热，则口燥舌干而渴。口中和者，不苦不燥，是无热也。背为阳，背恶寒寒者，阳气弱，阴气胜也，经曰，无热恶寒者，发于阴也。灸之，助阳消阴；与附子汤，温经散寒。(《注解伤寒论·辨少阴病脉证并治》)
王肯堂：背为胸中之府，诸阳受气于胸中而转行于背，《内经》曰：人身之阴阳者，背为阳，腹为阴。阳气不足，阴寒气盛，则背为之恶寒。若风寒在表而恶寒者，则一身尽寒矣，但背恶寒者，阴寒气盛可知，如此条是也。又或乘阴气不足，阳气内陷入阴中，表阳新虚，有背微恶寒者，经所谓伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒，白虎加人参汤主之是也。一为阴寒气盛，一为阳气内陷，何以明之，盖阴寒为病则不能消耗津液，故于少阴病则口中和，及阳气内陷则热灼津液为干，故于太阳病则口燥舌干而渴也，要辨明阴阳寒热不同，当于口中润燥详之。(《伤寒准绳·少阴病》
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尤在泾：口中和者，不燥不渴，为里无热也；背恶寒者，背为阳而阴乘之，不能通于外也。阳不通故当灸之以通阳，痹阳不足，故主附子汤以补阳虚，非如麻黄附子细辛之属，徒以温散为事矣，此阳虚受寒，而虚甚于寒者之治法也。按元和纪用经云，少阴中寒而背恶寒者，口中则和；阳明受热而背恶寒者，则口燥而心烦。一为阴寒下乘，阳气受伤，一为阳热入里，津液不足，是以背恶寒虽同，而口中和与燥则异，此辨证之要也。(《伤寒贯珠集·少阴篇》)
魏念庭：少阴病三字中，该脉沉细而微之诊，见但欲寐之证，却不发热而单背恶寒，此少阴里证之确据也，全篇亦视此句为标的。(《伤寒论本义·少阴病后篇》)
汪苓友：此条论，仲景不言当灸何穴，《补亡论》常器之云，当灸鬲俞、关元穴，背俞第三行。郭白云云，此有漏字，当是灸鬲俞、关元穴也。(《伤寒论辨证广注·中寒脉证》)
《医宗金鉴》：背恶寒为阴阳俱有之证，如阳明病无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒，乃白虎加人参汤证也。今少阴病但欲寐，得之二三日，口中不燥而和，其背恶寒者，乃少阴阳虚之背恶寒，非阳明热蒸之背恶寒也，故当灸之，更主以附子汤，以助阳消阴也。口燥口和，诚二者之确征矣。(《订正仲景全书·伤寒论注·辨少阴病脉证并治》)
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刘渡舟：本条“背恶寒”若与169条白虎加人参汤的“背微恶寒”对比，一为热伤气阴，一为寒伤阳气。两证鉴别之处，一为口中燥渴，一为口中和；一为有热，一为无热；一为“背微恶寒”，一为背恶寒甚重。仔细分析，则不难辨别。(《伤寒论讲解·辨少阴病脉证并治十一》)
程昭寰：“口中和，其背恶寒”是本条方证的辨证眼目，有加强鉴别诊断的意义。背恶寒可见于阳明受热，也可见于少阴中寒。阳明受热的背恶寒，则口燥而心烦。少阴中寒的背恶寒，则口不干不渴不苦不燥而和。寒热之邪迥异，全在“口中和”与不和为辨。背为阳，少阴背恶寒实为阳虚不足。因督脉及太阳经多行于背，太阳卫气大虚，少阴之寒从太阳而入少阴，少阴阳虚，故背恶寒为甚。又：本条设一证二法。二法的运用，说明灸药同治在挽救少阴阳虚患者中的重要性。其一，“当灸之”要活看。言外之意，也有不当灸者，如284条“少阴病咳而下利谵语者，被火气劫故也”。火疗包括灸法、火针。阴虚患者，误灸则强责少阴汗，反而导致变证的发生。292条阳虚阴盛已极而见阳气来复，“灸少阴七壮”，则是急用灸法。既方便又速效，以便争取时间。本条“当灸之”，无疑也是后者的落实。其二“当灸”于何穴何处，仲景没有明言。我们认为选择大椎、膈俞、关元、气海、肾俞等穴施灸，都有利于温阳散寒，使阳虚得以恢复。至于有些医家围绕灸药并用，不分先后，还是先灸后药等问题进行争论，则是大可不必的，因为施治是在辨证准确前提下进行的。灸与内服药也都是为了回阳急救而设，所以抓紧时间施治，抢救病人是唯一目的。因此，先灸后药，灸药并用，皆宜从速。(《伤寒心悟·辨少阴病脉证并治》)
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<评述> 本条“口中和”三字是辨证的着眼点，诸注皆从此处论说，而背恶寒则有寒热之别，背恶寒而见口中和始为阳虚确据，才可用灸法和附子汤温经散寒。如口中燥渴而恶寒，则属于热盛伤津，则不可以阳虚治之。注家以本证与白虎加人参汤证相较，很能说明问题，有比较才能鉴别，这是学习《伤寒论》的方法之一。另外，程氏对灸药并用的分析较为确切，且符合临床实际，研究《伤寒论》必须以指导临床为目的，离开临床的争论是无益的，也是不可取的。
<治法> 温经散寒，补益阳气
<方药> ⑴“当灸之”(可灸大椎、膈俞、关元、气海等穴)。
⑵ 附子汤方
<方义> 附子汤由附子、茯苓、人参、白术、芍药组成，方中重用炮附子温经散寒邪，伍以人参大补元阳；凡阳虚者多水湿凝滞不化，故配以茯苓、白术健脾以除寒湿；佐以芍药以和营血而通血痹，可加强温经止痛的效果。本方以附子、人参为主药，故其治在于补益脾肾而固根本。
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<方论选>
柯韵伯：此大温大补之方，乃正治伤寒之药，为少阴固本御邪之剂也。……此与真武汤似同而实异，此倍术附去姜而用参，全是温补以壮元阳，彼用姜而不用参，尚是温散以逐水气，补散之分歧，只在一味之旋转欤。(《伤寒来苏集·伤寒附翼·少阴方总论》)
汪苓友：武陵陈氏曰，四逆诸方皆有附子，于此独名附子汤，其意重在附子，他方皆附子一枚，此方两枚可见也。附子之用不多，则其力岂能兼散表里之寒哉!两枚生用，生则辛烈善走，不独温少阴之经，而又走卫气以治背恶寒也。邪之所凑，其气必虚，参、术、茯苓，皆甘温益气，以补卫外之虚，辛热与温补相合，则气可益而邪可散矣。既用生附之辛热，而又用芍药者，以敛阴气，使卫中之邪，不遽全进于阴耳。(《伤寒论辨证广注·中寒脉证》)
尤在泾：气虚者，补之必以甘，气寒者，温之必以辛，甘辛合用，足以助正气以散阴邪， 人参、白术、茯苓、附子是也，而病属阴经，故又须芍药以和阴气，且引附子入阴散寒，所谓乡导之兵也。(《伤寒贯珠集·少阴篇》)
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陈亦人：本方以附子名方，目的在于温补元阳以散寒邪，伍以参、术、苓、芍，则不但温阳胜寒，且能逐水镇痛。试从方中用药规律来看，苓、术并用，善治水气，如苓桂术甘汤、真武汤，均用此二味以治水气。术、附同用，善治筋骨痹痛，如桂枝附子去桂加术汤和甘草附子汤，均用此二味以治风湿证的肢体疼痛。参、附同用，尤善回阳复脉。此外，一派刚燥之药，伍以芍药，不但可收刚柔相济之效，而且可以引阳药入阴散寒。(《伤寒论译释·辨少阴病脉证并第十》)
刘渡舟：附子汤用附子温肾以扶真阳之本；用人参大补元气以扶后天之虚。凡阳虚则阴必盛，阴盛则水湿凝滞而不化，故加茯苓、白术健脾利水化湿，以助阳气之宣通。然此四药性多温燥，恐有伤阴之虑，故用芍药以制术、附之温燥而护阴，且配苓、术，又可助疏泄以利水。本方以附子、人参为主药，故其主治在于补益脾肾而固根本。附子用熟不用生，且剂量较大，说明重在扶阳，而且能行水祛湿以消阴，故对治疗阳虚寒凝的身痛、骨节疼痛有效，这在下一条将得到证明。(《伤寒论讲解·辨少阴病脉证并治第十一》)
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程昭寰：附子汤以附子为君，故冠以方名。论中四逆诸方，皆用附子，唯独本方冠附子为方名，其义即重在附子温肾以扶真阳，人参则大补元气以培后天之虚，先后二天均培。白术茯苓甘温益气，健运中焦，又能健脾利水。妙在芍药之酸敛，一方面制附子温燥而谨防伤阴，另一方面缓急止痛，助苓术以利水。从而共奏回阳固本之效。(《伤寒心悟·辨少阴病脉证并治》)
<点评> 诸注皆认为本方重在温补元阳以散寒湿，柯、汪、尤氏所论都很具体，陈氏从仲景用药规律上进行分析，更有利于对本方配伍的理解。
<临床应用>
⑴ 张仲景对本方的应用
1 治少阴阳虚寒凝的“口中和，其背恶寒”证，见304条。
2 治少阴阳虚而寒湿凝滞的“身疼痛，手足寒，骨节痛，脉沉者”，见305条。
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3 治妇人妊娠阳虚寒盛腹痛。谓“妇人怀娠六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇，所以然者，子脏开放也，当以附子汤温其脏。”见《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》。
⑵ 后世医家对本方的应用
1 《千金方》云：附子汤(即本方加桂心、甘草)治湿痹缓风，身体疼痛，如欲折，肉如锥刺刀割。
2 《方极》云：附子汤，治身体挛痛，小便不利，心下痞硬，若腹痛者。
3 《类聚方广义》云：附子汤，治水病遍身肿满，小便不利，心下痞硬，下利腹痛，身体痛，或麻痹，或恶风寒者。
4 《成绩录》：一男子，两脚疼痛，不得屈伸，手足寒，腹挛急，食颇减，羸瘦尤甚，服附子汤疼痛退，拘挛缓，食亦进，能行步。
, http://www.100md.com 5 《古方便览》：一男儿十岁，背梁曲而伛偻，两脚挛急不能起已两年，作此方及紫圆饮之，两月而痊愈。
6 《医宗金鉴》：身体痛，表里俱有之证也。如太阳病，脉浮发热恶寒手足热，骨节痛，是为表寒，当主麻黄汤发表以散寒。少阴病，脉沉无热恶寒，手足寒，骨节痛，乃是里寒，故主附子汤温里以散寒。
7 《勿误方函口诀》：此方乃真武汤加人参代生姜。彼方治少阴之里水，此方主少阴之表寒，一味之差，妙不可言。此方在《千金方》中类方颇多，身体疼痛剧者，可随证选用。
⑶ 现代应用
本方所治之证由阳气虚衰，寒湿凝滞所致，症见身痛、骨节痛、手足冷等。现代多用于风寒湿痹、眩晕、腹痛、外周血管病、妊娠腹痛、水肿等病证。
1 运动系统：治风湿性和类风湿性关节炎之骨节痛，证属阳虚而寒湿痹阻经脉筋骨者，以关节疼痛、肌肉疼痛、恶寒、脉沉、苔白为审证要点。白清佐氏认为痛痹偏于寒重者，其证形寒身重，痛时剧烈，或其痛骤然而至，不可忍耐，手足缓弱，口和不渴，小便清长或频数。多兼见腰痛之证，其脉沉细无力。多由下元虚寒，复感寒湿之邪所侵。宜用温肾阳，补脾胃，兼祛风湿。用附子汤：附子30克、白术24克、茯苓12克、人参9克、白芍9克。痛在四肢者，加桂枝。如刘某患腰腿沉痛2年余，不能俯仰，形身重，精神萎顿，面色黧黑，脉沉微。此肾阳不足之痛痹也。方用附子汤加桂枝15克。3剂腰痛大减，又3剂而愈。(1)
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2 循环系统：治冠心病之背恶寒、心功能不全之怔忡，以及外周血管病，如脉管炎、雷诺氏病等。唐氏等曾用附子汤加味治愈心肌梗塞1例。患者平素伏案少动，经常熬夜，长期失眠。血压持续25.33～22.66/16.00～13.33kpa(190～170/120～100毫米汞柱)之间。近1年来常阵发性心前区剌痛。1日前因劳累过度，情志不舒，骤发胸背剧痛，大汗淋漓，面色苍白，四肢厥逆，手足青紫，处于昏迷状态。急送某院诊为心肌梗塞，经吸氧等抢救措施，3天后脱险。但仍神志模糊，稍一劳累，心绞痛即发作。后转中医诊治，先后用活血化瘀、祛湿化痰等治之，症状仍时轻时重。后又突发心绞痛，剧痛难耐，背冷恶寒，汗出不止，四肢发凉。舌脉同前。证属阴寒内盛，胸阳不振，思仲景“少阴病，……其背恶寒者，附子汤主之。”予附子汤加川芎、薤白，急煎频服。服药须臾，汗止，痛减。2剂后背冷减轻，疼痛消失。以上方继服40剂，心绞痛未再发作，背冷消失，血压稳定在20.00～18.67/13.33～12.00kpa(150～140/100～90毫米汞柱)之间，能上班工作。唐氏等还曾用附子汤加味治愈脱疽1例。(2)
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3 妇科：治妊娠腹痛，水肿，月经后期，子宫脱垂，附件炎、盆腔炎引起 的白带过多。唐氏等用附子汤加味治疗妊娠腹痛，患者妊娠6个月，腹部冷痛，曾服当归芍药散等，未见好转。诊见面色青黄，少腹冷痛，恶寒身倦，入夜加重，腹胀，并发低热，大便溏稀，舌淡苔白，脉弦。证属里气虚寒，阴寒内盛。治宜温脏回阳，益气健脾。处方：附子、白术各24克，白芍、党参各15克，茯苓、黄芪各30克。家属以为附子辛热有毒坠胎，弃之不用，服余药2剂，诸症不解。再诊时嘱必按原方服之。药进4剂，诸症消失。后足月顺产1男婴。(2)孙氏用本方加味治疗带下病；(3)日人矢数道明用附子汤治疗妊娠出血及少腹冷感，一妇女妊娠5个月，无任何原因而恶寒，伴有下腹部疼痛及膨胀，见子宫出血，脉沉紧，舌无苔。未见胸胁苦满等证，少腹较妊娠5 月大，若以手触之无寒冷感。患者自觉下腹部凉，似有人以扇扇之。此为“少腹如扇”之附子汤证，与3剂有效，治愈。(《临床应用汉方处方解说》)
朱广仁等曾先后报道用附子汤治疗遗尿、带下、水肿、怔忡属肾阳不足或脾肾阳虚者；(4)治疗慢性心功能不全，慢性肾炎、肝炎，风湿性关节炎，慢性肠炎、盆腔炎，内耳晕症，脏器脱垂(如胃下垂、子宫脱垂)等属于脾肾阳衰、寒湿内阻的虚寒寒湿证。(5)
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唐祖宣等报导用本方加减治疗冠心病等阴寒内盛所致背恶寒，外周血管病如脉管炎、雷诺氏病等所致的手足寒、脉沉，还治风湿性和类风湿性关节炎之骨节痛，妊娠后胃腹疼痛皆有良效。并谓本方用附子均可大剂量，常用15～30克，重则60克，但须先煎附子半小时，再纳诸药同煎，无中毒现象。(2)
另外，亦有报道用本方治疗泌尿系统疾病如肾阳虚的尿闭、多尿、遗尿等，治疗神经系统疾病如内耳眩晕症，以及治疗消化系统疾病治慢性胃炎、胃下垂、慢性肠炎、慢性肝炎属阳虚者。
⑷ 医案选录
1 冠心病：唐某，男51岁，1980年6月24日入院治疗。平素伏案少动，经常熬夜，长期失眠，血压持续在190～170/120～100毫米汞柱之间。1979年冬季以来，常阵发心前区刺痛。1980年5月20日，因劳累过度，情志不舒，骤发胸背剧痛，大汗淋漓，面色苍白，四肢厥冷，手足青紫，处于昏迷状态。急送某医院诊以心仙梗塞，经吸氧、输液等抢救措施，3日后脱险。但仍神志模糊，稍一劳累，心绞痛即发作，于1980年6月24日，入我院住院用中药治疗。先后用活血化瘀，祛湿化痰，育阴潜阳等法治之，症状时轻时重。3月26日突发心绞痛，症见面色青黄，剧痛难忍，背冷恶寒，汗出不止，四肢发凉，指端青紫，舌淡苔白多津，脉沉细。证属阴寒内盛，胸阳不振。尤以背恶寒症状突出，思仲景“少阴病得之一二日，口中和，其背恶寒者……附子汤主之。”以附子汤加味。处方：红参、炮附子各10克，白术、川芎各15克，白芍、茯苓、薤白各30克，急煎顿服。
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服药须臾，汗止，精神好转，疼痛减轻。二剂后背冷减轻，疼痛消失。以上方继服40剂，心绞痛未再发作，背冷消失，血压稳定在150～140/100～90毫米汞柱之间，能上班工作。(唐祖宣：附子汤的临床辨证新用.中医杂志,1981,11：39)
<按语> 附子汤仲景虽用于阳虚而寒湿凝滞之骨节疼痛，然本方具有较好的温经散寒除湿的功效，对具有阳虚而阴寒凝滞所致的其他病证亦可应用，此证即是一例，诚唐氏自注曰：“此例据脉证所见系胸阳式微，阴寒内盛所致。用附子汤温阳散寒祛湿，一剂即效，二剂痛止。如四肢发凉者，加桂枝；气虚者，重用参、附，加黄芪；夹痰者，重用茯苓，加薤白、半夏；舌有瘀斑者，加丹参、红花，灵活化裁，其效益佳。”
<现代研究>
⑴ 对心血管系统的作用。动物实验结果表明：附子汤原方具有明显对抗心脏缺血、缺氧的能力，并能显著增加心肌营养血液量；降低红细胞膜的脂区微粘度；提高心肌细胞内环核甙酸的水平，其提高cAMP的作用大于对cGMP的作用。(6)
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⑵ 动物实验结果表明：附子汤主要通过降低血浆血栓素B2(TXB2)的水平，而使6-酮-前列腺素F10(6-K-PGF10)/血栓素B2(TXB2)的值升高(P<0.05)，因而该方具有抑制血小板聚集的作用。拆方研究表明，这一作用主要来自方中芍药。方中人参附子相配，可明显提高6-K-PGF10的水平，但同时也大幅度的增加了TXB2的量，两者的比值反而低于对照组，提示方中附子、人参相伍可能具有促血栓形成的倾向。芍药的加入可以改变这一趋势。以党参代替人参后，全方作用没有明显变化，说明配伍后，党参与人参对该项指标显示相似的效应。(7)
参考文献
⑴李嘉璞等.伤寒论临床辨略.山东科学技术出版社，1995.9，450
⑵唐祖宣等.附子汤的临床辨证新用.中医杂志，1981，11：39
⑶孙长德.附子汤在妇科病的运用.新中医,1987,12:41
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⑷朱广仁.附子汤运用举隅.辽宁中医杂志，1980，2：13
⑸朱广仁等.附子汤探讨.浙江中医学院学报，1980，5：8
⑹韩涛.附子汤对心血管药理的作用研究.山东中医学院学报，1992，16(5)：33
⑺韩涛等.附子汤对小鼠6-酮-前列腺素F10、血栓素B2的影响.中成药研究，1993，4：31
<原文>
少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。(305)
<提要> 少阴阳虚寒湿凝滞身痛证的证治。
<释义> 此条与上条连类相及，相互发挥，同为少阴寒盛，表现证候不一，上条口中和，其背恶寒者，附子汤主之，侧重于阳虚；本条身体痛，骨节痛，手足寒，脉沉者，附子汤主之，侧重于寒盛。若二者兼有，则更可用附子汤主之。
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本条“手足寒，脉沉者”是辨证的关键所在，由于身体痛、骨节痛并百皆属虚寒，而手足寒、脉沉才能说明是阳气虚弱。里阳不足，生阳之气陷而不举，故其脉沉；阳气虚衰，不能充达于四末，故而手足寒；正由于阳气的虚衰，以致阴凝之气滞而不行，留着于经脉骨节之间，不通则痛，见身体痛、骨节痛等证。综言之，是证系少阴阳虚而寒湿凝滞之证，故治以附子汤温以驱寒除湿，俾阳气复而寒湿除，则身痛可愈。
身痛一证，《伤寒论》中多处提及，除本证外尚见于麻黄汤证和桂枝新加汤证，临床必须详加辨别，以利准确治疗。麻黄汤证的身痛为风寒之邪束表，卫气闭塞，营阴郁滞所致，是证必伴有发热恶寒、无汗、脉浮，其手足不寒，治当发汗解表，得汗出则身痛自除；桂枝新加汤证的身痛为气阴两虚，肌体失养所致，其证以汗出身痛，脉沉迟为特点，治当补益气阴，俾气阴复，肌体得以温养，则身痛可止；本证之身痛为少阴阳虚，寒湿凝滞所致，证见手足寒、脉沉，治以附子汤温经驱寒除湿，使阳气复而寒湿去，则身痛自愈。
<选注>
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成无已：少阴肾水而主骨节，身体疼痛，肢冷脉沉者，寒盛于阴也。身疼骨痛，若脉浮，手足热，则可发汗；此手足寒，脉沉，故当与附子汤温经。(《注解伤寒论·辨少阴病脉证并治》)
万密斋：此阴寒直中少阴真阴证也。若脉浮则属太阳麻黄汤证，今脉沉，知属少阴也。盖少阴与太阳为表里，证同脉异也。(引自黄竹斋《伤寒论集注·辨少阴病脉证并治》)
钱天来：身体骨节痛，乃太阳寒伤营之表证也，然在太阳，则脉紧而无手足寒之证，故有麻黄汤发汗之治；此以脉沉而手足寒，则知寒邪过盛，阳气不流，营阴滞涩，故身体骨节皆痛耳，且四肢为诸阳之本，阳虚不能充实于四肢，所以手足寒，此皆沉脉之见证也，故谓之少阴病，而以附子汤主之，以温补其虚寒也。(《伤寒溯源集·少阴篇》)
黄仲理：此少阴肾脏病也，骨, 百拇医药